On va pas se mentir, ici le système de santé est une des choses les plus incompréhensibles pour un non américain (et aussi une de celles qui fait le plus peur)...
Premièrement la Sécu n'existe pas, enfin pas de la même manière. Le système de santé à la française où chacun cotise et est couvert n'a pas son équivalent ici.
En fait l'Etat ne va prendre à sa charge que les plus de 65 ans (et les invalides) et les pauvres, ce qui représente 25% de la population. Pour le reste, 60% disposent d'une assurance fournie par l'employeur, 10% s'assurent directement et 10% n'ont aucune assurance maladie. Si vous comptez bien, ça fait plus de 100% car certains américains sont couverts par plusieurs assurances.
Le président Obama a réussi à imposer qu'un système concurrent, financé par l'Etat, soit proposé à tout citoyen pour un prix abordable. Le but étant de ne plus avoir de personnes sans assurance maladie. Ça peut être difficile à comprendre mais de nombreux américains ne sont pas du tout d'accord avec ça et estiment que c'est à chacun de se faire assurer par ses propres moyens (et pas à la communauté de payer pour ça...)
Comment ça se passe? Si je prends notre cas, une assurance maladie est proposée par nos deux employeurs. On a ainsi le choix d’être couvert par l'une ou l'autre, voire les deux (évidemment c'est plus cher...), plusieurs forfaits sont proposés et on peut en changer 1 fois par an.
Ici la santé est un business et chaque assuré est partie prenante du système. A moins d'en avoir les moyens, on ne va pas chez le médecin pour un oui ou pour un non (les américains sont les champions de l’automédication) car ça coûte de l'argent à chaque fois. Quand vous choisissez la manière dont vous voulez être couvert c'est parce que vous avez estimé votre "risque maladie" avant, est-ce que vous allez avoir des frais médicaux plus importants? être hospitalisé? etc...
Si on rentre dans les détails, pour tous les forfaits vous avez le "deductible", qui correspond à la somme forfaitaire que vous aurez à débourser avant que votre assurance maladie ne commence à couvrir les frais médicaux. Ce "deductible" peut aller jusqu’à $5000.
Ensuite vous avez le "copay" qui correspond à la part des frais médicaux qui sera prise en charge par l'assureur, en général de 70% à 100%.
Enfin le "out of pocket maximum" qui correspond à la somme maximum que vous aurez à débourser au final, parfois jusqu'à $5000.
Concernant le coût des forfaits, c'est assez variable et cela dépend évidemment de la manière dont vous êtes couverts.
Pour un forfait avec un "deductible" haut ($5000), vous ne serez couvert à 100% qu’après avoir payé la totalité du "deductible" (forfait High-Deductible Health Plan). Ces forfaits coûtent moins de $10 par mois (après participation de l'employeur) mais ici tout l’intérêt de l'assuré est de ne pas aller chez le médecin pour rien et de ne profiter de sa couverture maladie qu'en cas de problème grave. Ici l'assuré est l'acteur majeur de sa couverture maladie.
Ensuite on trouve des forfaits avec un "deductible" moins haut ($500) mais avec un "copay" de 70%. Dans ce cas, à chaque fois que vous aurez des frais médicaux, vous ne serez remboursés qu'à 70%. Vous devrez payer les 30% restants, dans la limite du "out-of-pocket maximum" ($3000 par exemple). Donc en gros au maximum cela vous coûte $3000. Un forfait comme ça coûte plus ou moins $60 par mois après participation de l'employeur. On peut cumuler 2 forfaits pour arriver à un total de couverture de presque 100% mais cela coûte cher.
Il y a bien sûr des restrictions : vous ne devez aller que chez des praticiens approuvés et faisant partie d'un réseau (autrement vous êtes moins bien remboursés), les médicaments sont payés à part, etc...
Cela n'est qu'une explication bien superficielle du système de santé car il y a pléthore de forfaits et un volet financier est aussi à prendre en compte (comme une carte de crédit spéciale pour les dépenses de santé par exemple).
Pour un français habitué à être couvert a 100%, le système peut faire peur.... on se pose plein de questions auxquelles on veut des réponses : que se passe-t'il si je dois me faire opérer, si je vais aux urgences, si j'ai une maladie grave, etc....
Une maladie grave peut donc avoir des conséquences financières catastrophiques : emprunts, demande de dons, etc...
Nous avons expérimenté le système pour la première fois en mars dernier. Nous sommes allés chez l'ophtalmologiste pour une visite de routine et un renouvellement d'ordonnances.
Bilan : 2x$80 payés sur place car l'assurance ne couvrait pas certains examens pratiqués par le médecin.
Le praticien envoie les factures à l'assurance (car il fait partie du réseau autorisé) et nous donne deux ordonnance pour un médicament à renouveler tous les mois. Ce médicament nous coûtera entre $25 et $30 par mois tous les mois (en dehors du "deductible"), le même médicament ne nous coûtait rien en France. La surprise est arrivée 2 mois plus tard quand nous avons reçu la facture de l'ophtalmo à la maison. L'assurance ne couvrait pas ces soins car nous n'avions pas atteint le "deductible" ($600 par personne), et pour cause, c'était notre première visite chez un médecin.
Nous avons donc du régler les 2 factures de $290, après quoi cette somme a été retirée de notre "deductible".
Bilan des consultations : $370 x 2 plus les $55 de gouttes tous les mois.
Et pourtant nous sommes assurés.... ;o)
